Was zahlt die Krankenkasse?

Medizinische Notwendigkeit

Die wichtigste Aussage zuerst: Die Krankenkassen übernehmen zu einem großen Teil die Kosten, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. In manchen Fällen ist das sehr einfach: Wenn z.B. ein Patient bettlägrig ist, steht ihm ein Pflegebett zu.

Doch manchmal ist es auch komplexer, insbesondere, wenn es um Vorbeugung geht. Gut zu wissen: Sie als gesetzlich Versicherte(r) haben einen Anspruch darauf, mit sogenannten medizinischen Hilfsmitteln versorgt zu werden. Dabei muss allerdings immer das sogenannte grundsätzliche Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden.

Was ist das grundsätzliche Wirtschaftlichkeitsgebot?

Alle Hilfsmittel müssen nach dem sogenannten »grundsätzlichen Wirtschaftlichkeitsgebot verschrieben werden. So ist es in §12 SGB (Sozialgesetzbuch) V festgelegt. Demnach müssen die Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Sie können also nicht gleich 15 Kompressionsstrümpfe auf einen Schlag auf Rezept erhalten.

Was ist eigentlich ein medizinisches Hilfsmittel?

Medizinische Hilfsmittel sind nach der Definition des SGB V (Sozialgesetzbuch V) Gegenstände, die erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, und unseren Alltag zu erleichtern, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Hilfsmittel sind also medizinische Sachleistungen. Zu ihnen gehören u.a.:

Bandagen (Kniebandagen, Schulterbandagen, Ellenbogenbandagen etc.)
Blutzuckermessgeräte
(Inkontinenz-)Einlagen
Stomaartikel
Applikationshilfen
Inhalationsgeräte
Prothesen
Rollstühle
Pflegebetten
Sprachverstärker
Babywaagen
Milchpumpen
Seh-und Hörhilfen
Blindenhunde

Hilfsmittel sind grundsätzlich im Hilfsmittelverzeichnis gelistet und haben eine Hilfsmittelnummer.

Gut zu wissen: Das Sortiment in unserem Sanitätshaussortiment besteht überwiegend aus medizinischen Hilfsmitteln! Nur Blindenhunde und Seh- und Hörhilfen werden sie nicht bei uns finden, denn dafür gibt es andere Spezialisten.

Warum muss ich noch etwas dazuzahlen?

Viele Kunden fragen uns, warum sie noch etwas dazuzahlen müssen, obwohl die medizinische Notwendigkeit bei ihnen gegeben ist. Dafür gibt es Gründe, z. Bsp.:

Die Krankenkasse bezahlt immer nur das absolut notwendige Basismodell. Dieses erfüllt zwar seinen Zweck, ist aber nicht unbedingt die Krönung der Schöpfung in Bezug auf Komfort und Optik. Wer die besseren Optionen möchte, muss entsprechend zuzahlen.

Die Höhe des Anteils, den die Krankenkasse zahlt, ist übrigens je nach Krankenkasse unterschiedlich, obwohl der grobe Rahmen durch entsprechende Hilfsmittelverträge mit den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen geregelt ist. Informationen dazu sind teilweise auf den Internetseiten der Krankenkassen veröffentlicht.

Was ist der Unterschied zwischen Hilfs- und Heilmitteln?

Hilfsmittel dürfen nicht mit Heilmitteln verwechselt werden. Heilmittel (die richtig eigentlich Heilleistungen heißen müssten) sind persönlich erbrachte medizinische Leistungen. Dazu gehört insbesondere die Physiotherapie, die Beschäftigungstherapie und die Sprachtherapie. Für Heilmittel gelten andere Regeln, diese behandeln wir hier nicht.

Brauche ich ein Rezept für medizinische Hilfsmittel?

Nein und ja.

Wir verkaufen Ihnen auch alle medizinischen Hilfsmittel ohne Rezept – ausnahmslos. In diesem Fall müssen Sie jedoch die Kosten zu 100% selbst tragen.

Ja, wenn die Krankenkasse sich an den Kosten beteiligen soll. Aber das Rezept muss nicht vom Arzt ausgestellt worden sein. Seit einiger Zeit können auch Pflegedienste Rezepte ausstellen.

Egal, wer das Rezept ausstellt: Die Krankenkasse prüft in jedem Fall, ob die Verschreibung akzeptiert wird. Die Entscheidung der Kostenübernahme liegt also bei der Krankenkasse, nicht beim Arzt oder der Ärztin.

Kann der Arzt Hilfsmittel »grenzenlos« verschreiben?

Ja, wenn die medizinische Notwenigkeit gegeben ist, kann der Arzt bzw. die Ärztin das tun, denn Hilfsmittel unterliegen keiner Budgetierung!

Gut zu wissen: Krankenkassen geben den Ärzten grundsätzlich pro Patient ein Budget vor, an das sie sich bei der Verschreibung von Medikamenten, Heilmitteln und Materialien halten müssen. Doch Hilfsmittel fallen nicht unter dieses Budget, daher kann ein Arzt oder ein Pflegedienst Ihnen medizinisch notwendige Hilfsmittel völlig unabhängig vom verbrauchten Budget verschreiben.

Anders formuliert:

Alle Leistungen eines Sanitätshauses sind als Hilfsmittel klassifiziert und damit für die Ärzte budgetneutral. Das heißt, die Krankenkassen übernehmen die Kosten (anteilig), sobald ein Rezept vorliegt.

Brauche ich bei Verbrauchsmaterialien immer wieder ein neues Rezept?

Nein. Bei Verbrauchsmaterialien (z.B. Pflegehilfsmittel) reicht ein einmaliger Antrag, den wir für Sie bei Ihrer Pflegekasse einreichen können. Im Anschluss können wir diskret und unkompliziert die weitere Abrechnung mit der Krankenkasse übernehmen, ohne dass Sie ein neues Rezept einholen müssen.

Sanitätshaus Hetke & Sengewitz